Cultura antifraude e sua necessidade

A cultura antifraude é essencial para combater os danos causados pelas fraudes no sistema de saúde, pois protege não apenas as instituições, mas também garante um sistema de saúde mais eficiente e justo para todos.

Atualmente as fraudes geram:

1. Impacto Financeiro

Fraudes e desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões às operadoras de planos de saúde em 2022.

2. Prejuízo para pacientes e instituições

• O crescimento do número de casos de fraude afeta tanto instituições médico-hospitalares privadas quanto públicas. Os pacientes também sofrem com o aumento nos gastos em atendimentos.
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• O desperdício de recursos financeiros no setor hospitalar eleva os custos dos planos de saúde, prejudicando todos os envolvidos.

3. Riscos para os pacientes

• Diagnósticos incorretos podem ocorrer quando médicos manipulam informações para obter benefícios financeiros. Isso pode levar a tratamentos inadequados e agravamento de condições médicas.
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• Pacientes podem ser submetidos a procedimentos desnecessários ou prescrições de medicamentos inapropriados, resultando em efeitos colaterais indesejados e custos adicionais.
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• A confiança entre médico e paciente é essencial para um tratamento eficaz. Quando essa confiança é quebrada devido a fraudes, os pacientes sofrem as consequências.

Para lidar com esse problema tão sério, a Conexa conta com uma área focada no combate às fraudes, dividida em diversas frentes de atuação:

1. Atuação Reativa

Recebimento de denúncias para investigação por meio de:

Operadoras de Saúde

Clientes Corporativos

Pacientes

Profissionais de saúde

Áreas Internas

2. Atuação Proativa

1. Investigações internas para levantamento de suspeitas, considerando: Análise de indicadores de comportamentos inadequados

Dados iguais

Tempo de consulta

Quantidade de consulta

Recorrência

2. Algoritmos desenvolvidos para auxiliar nas investigações

3. Grupo de trabalho interdisciplinar:

Com participação da Área de Dados, Área Jurídica e Área Comercial

4. Background check dos profissionais

Verificação cadastral e de integridade dos melhores profissionais da plataforma.

Vantagens do ambiente virtual para evitar fraudes

Ambiente Auditável

Datificação das consultas

Identificação célere e facilitada dos comportamentos de situações de fraude

Funcionalidades de integridade, proteção de dados e segurança da informação nos produtos desde a concepção

Em 2025, reforçaremos ainda mais nossas medidas de segurança para combater as fraudes com:

Ferramenta de reconhecimento facial

Ferramenta a ser oferecida de forma opcional aos clientes

Processo de background check para todos os profissionais

Verificação cadastral e de integridade dos profissionais em listas públicas (tribunais, OFAC, polícias, entre outros), por meio de ferramenta especializada de fornecedor terceiro.

Aperfeiçoamento dos algoritmos para identificação de fraudes

Ações internas pela Área Antifraudes em conjunto com a Área de Saúde e Área de Dados, de estudos e aperfeiçoamento dos algoritmos de identificação de fraudes.

Saiba mais

#ConexaZeroFraude